תביעה בגין נזק

הנדון: דרישה בגין נזק שאירע בתחום העיר באר שבע הריני לפנות אליכם בעניין נזק שאירע לי בתחום העיר באר שבע, ואשר לדעתי נגרם בשל מעשה ו/או מחדל של העירייה, ובגינו אני דורש פיצוי, הכל כמפורט להלן:

* שדות חובה!
תביעת נזק

פרטי הפונה




יש לבחור מהרשימה בלבד, שם רחוב ועיר




יש להזין במבנה: קידומת, מקף ו-7 ספרות לדוגמא 052-1234567

יש להזין במבנה: קידומת, מקף ו-7 ספרות לדוגמא 04-1234567

פרטי הנפגע





יש לבחור מהרשימה בלבד, שם רחוב ועיר




יש להזין במבנה: קידומת, מקף ו-7 ספרות לדוגמא 052-1234567

יש להזין במבנה: קידומת, מקף ו-7 ספרות לדוגמא 04-1234567

פרטי האירוע

:
  

את התאריך יש להזין לפי המבנה הבא 13/12/2000







יש להזין לפי המבנה הבא 13/12/2000



צירוף מסמכים

סיומות הקבצים המותרים הם: gif,jpeg,jpg,pdf,doc,docx,rtf,xls,xlsx,png
הגדול המקסימלי הוא: 2 MB